Definizione
L’American Psychiatric Association (APA) ha pubblicato a Maggio 2013, la nuova edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM), una delle principali classificazioni diagnostiche in psichiatria.
Nel recente DSM-V, la categoria che ora viene chiamata “Disturbi da dipendenza e correlati all’uso di sostanze” ha avuto cambiamenti sostanziali. Nella nuova edizione sono state fuse le categorie di abuso e dipendenza da sostanze del vecchio DSM-IV-TR in un unico disturbo da uso di sostanze, misurato su un continuum da lieve a grave, i cui criteri per la diagnosi quasi identici ai precedenti criteri, sono stati uniti in un unico elenco di 11 sintomi. Alla lista dei sintomi è stato aggiunto il craving (forte desiderio di utilizzare la droga), mentre è stato eliminato il criterio riguardante i problemi legali ricorrenti, a causa della difficile applicazione a livello internazionale. Nel complesso, è stata aumentata la soglia del numero di criteri da soddisfare per porre diagnosi di disturbo da uso di sostanze: mentre nella versione precedente era richiesto un solo sintomo per la diagnosi di abuso, nel DSM-V per un disturbo da uso di sostanze lieve è richiesta la presenza, per un periodo di 12 mesi, di almeno due sintomi.
Nel manuale sono stati inoltre aggiunti il disturbo da uso di tabacco ed i criteri per l’astinenza da cannabis e da caffeina. Infine, nella stessa categoria dei disturbi da uso di sostanze, compare per la prima volta, il Disturbo da gioco d’azzardo (gambling), indicato come unica condizione di una nuova categoria di dipendenze comportamentali, classificato nelle precedenti edizioni del DSM, come disturbo del controllo degli impulsi. Questo cambiamento riflette la crescente e consistente evidenza che alcuni comportamenti, come il gambling, attivano il sistema di ricompensa del cervello, con effetti simili a quelli delle droghe e che i sintomi del disturbo da gioco d’azzardo assomigliano in una certa misura a quelli dei disturbi da uso di sostanze.
Stadi
Il gioco d’azzardo può essere progressivo e può essere caratterizzato da tre principali stadi: gioco d’azzardo informale e ricreativo, gioco d’azzardo problematico, gioco d’azzardo patologico.
• Il gioco d’azzardo informale e ricreativo è un comportamento fisiologico che necessita di una consapevolezza dei suoi potenziali rischi. Normalmente vi è una fruizione saltuaria; la motivazione prevalente al gioco sono la socializzazione o la competizione e i costi per il soggetto sono contenuti.
• Il gioco d’azzardo problematico è da considerare un “comportamento volontario a rischio per la salute” dell’individuo (mentale, fisica e sociale), con necessità di diagnosi precoce e di intervento. Normalmente si ha un aumento della frequenza di gioco o della periodicità della ricerca dello stimolo. Il soggetto aumenta la quantità di “lavoro” che è disposto a fare per fruire dello stimolo e aumentano anche il tempo di gioco e il denaro ad esso dedicato.
• Il gioco d’azzardo patologico è una dipendenza patologica e quindi una malattia neuropsicobiologica con conseguenze sanitarie e sociali che necessita di diagnosi, cura e riabilitazione. La fruizione del gioco diventa quotidiana o intensiva, con conseguenze negative per l’individuo sia dal punto di vista sanitario che sociale. Si manifesta il craving ed è frequente la recidiva. L’andamento della malattia è spesso cronico, caratterizzato da alti costi, anche con debiti.
Criteri diagnostici secondo il DSM-V
A. comportamento da gioco d’azzardo problematico ricorrente e persistente che porta stress o a un peggioramento clinicamente significativo, come indicato dalla presenza nell’individuo di 4 (o più) dei seguenti sintomi per un periodo di almeno 12 mesi:
1. necessità di giocare una quantità crescente di denaro con lo scopo di raggiungere l’eccitazione desiderata;
2. è irritabile o irrequieto quando tenta di ridurre o interrompere il gioco d’azzardo,
3. ha effettuato ripetuti sforzi infruttuosi per controllare, ridurre o interrompere il gioco d’azzardo;
4. E’ spesso preoccupato per il gioco d’azzardo (per esempio, ha pensieri persistenti di rivivere esperienze passate del gioco d’azzardo, di problematiche o di pianificazioni future, pensando come ottenere denaro con cui giocare);
5. spesso gioca quando si sente in difficoltà (per esempio, assenza di speranza, in colpa, ansioso, depresso);
6. dopo aver perso soldi al gioco, spesso torna un altro giorno (perdite inseguite);
7. racconta bugie per nascondere il coinvolgimento nel gioco d’azzardo:
8. ha messo a repentaglio o ha perso una relazione significativa, il lavoro, lo studio o un opportunità di carriera a causa del gioco d’azzardo;
9. si basa su altri per cercare denaro per alleviare le disperate situazioni finanziarie causate del gioco d’azzardo.
B. Il comportamento da gioco d’azzardo patologico non è meglio descritto da episodio maniacale
Specificare se:
• episodico
• persistente
Specificare se:
• in remissione precoce
• in remissione continua
specificare la gravità attuale:
• media: soddisfatti 4-5 criteri
• moderata: soddisfatti 6-7 criteri
• grave: soddisfatti 8-9 criteri
Tappe
Il gioco d’azzardo patologico è da considerarsi una patologia progressiva che può colpire alcuni individui, con rischi diversificati, che reagiscono alla vincita e alla perdita di denaro in maniera diversa, che hanno un grado di consapevolezza e di autocontrollo differenti e, di conseguenza, un comportamento alla sperimentazione degli stimoli “vincita/perdita” molto diverso.
Il decorso comportamentale del gioco d’azzardo patologico può essere rappresentato attraverso 7 fasi:
• La prima, di solito, è rappresentata dalla vincita, da un senso di prestigio e potere ed è spesso accompagnata da onnipotenza.
• La seconda fase è quella della perdita inaspettata con conseguente rincorsa della vincita desiderata ma seguita da continue perdite, con un andamento a spirale.
• La terza fase viene descritta come la fase della disperazione, con coinvolgimento in attività illegali, fantasie di fuga e spesso con pensieri suicidi.
• La quarta è la fase della rinuncia e della richiesta di trattamento, con un incremento dei pensieri suicidi.
• La quinta fase è quella del trattamento intensivo e del successivo follow up, con tutte le difficoltà inerenti all’aderenza, alle prescrizioni e all’insorgere del craving durante il trattamento.
• La sesta fase è la fase della recidiva, che può durare anche a lungo, e del successivo tentativo di ritorno alle cure.
• La settima fase può avere due alternative: può essere quella del comportamento controllato (etero e auto sostenuto) con astinenza dal gioco, o quella della continuazione del gioco patologico con aumento dei problemi finanziari e legali.
I campanelli d’allarme
Il percorso evolutivo da gioco d’azzardo ricreativo a problematico e quindi patologico può presentare alcuni campanelli d’allarme che è utile conoscere . L’intensificazione degli accessi al gioco, un aumento delle spese, la comparsa di pensieri ricorrenti di gioco, spesso accompagnati da distorsioni cognitive e fantasie di super vincite, con un aumento della ricerca di ambienti di gioco sempre più specializzati e quindi una polarizzazione del comportamento, sono segni prodromici di una evoluzione in atto verso il gioco problematico.
La comparsa di menzogne, di depauperamento delle risorse finanziarie, accompagnato spesso da una modificazione delle abitudini alimentari e della puntualità, nonché da piccoli furti domestici, cambiamenti dell’umore, delle amicizie e dei luoghi di frequentazione con aumento dell’aggressività e del tempo dedicato al gioco nonché dell’indebitamento, possono essere invece sintomi sentinella di una vera e propria evoluzione verso il gioco patologico.
Valutazione del problema
Il processo diagnostico prevede che si debbano prendere in considerazione una serie di aree di valutazione, utilizzando anche strumenti standard per l’inquadramento diagnostico, la stadiazione in gioco problematico o patologico e la valutazione dello stadio del cambiamento.
1. La prima area di valutazione è quella dello stato di salute e delle caratteristiche del paziente, prendendo in considerazione il sesso, l’età e tutto ciò che può comportare un diverso rischio di espressione per il gioco d’azzardo patologico. Un’anamnesi medica e psicologica risulta importante per valutare l’esistenza di eventuali problematiche di base che potrebbero complicare ulteriormente il quadro comportamentale.
2. La seconda area di valutazione riguarda l’analisi dei fattori di vulnerabilità e di resilienza e la ricostruzione della storia pregressa di gioco d’azzardo (inizio ed evoluzione) del paziente relativamente all’età di inizio e alle modalità con cui si è svolto ed è progredito il percorso da gioco ricreativo, a gioco problematico, a gioco patologico. Risulta fondamentale in questa fase focalizzare bene anche la presenza di eventuale famigliarità verso questa patologia e/o patologie psichiatriche o uso di sostanze. Importante è anche valutare l’esistenza di pregressi periodi di astinenza, la loro durata e la motivazione reale, valutandone anche la correlazione con la situazione finanziaria del giocatore.
3. La terza area è quella della valutazione del comportamento attuale di gioco al fine di determinare esattamente l’indice di gravità, partendo dall’oggettivazione della frequenza di gioco, dal grado di compulsività, dalla tipologia dei giochi utilizzati, dal volume di spesa mensile dedicato al gioco, dal grado di focalizzazione cognitiva comportamentale che il gioco d’azzardo crea inibendo altre fonti di gratificazione e socializzazione. Dipende anche dal tempo dedicato giornalmente al gioco e dalla durata di questa situazione patologica per valutarne il grado di cronicizzazione. Risulta fondamentale, inoltre, formulare una valutazione sulla stadiazione del paziente, utilizzando strumenti standard, quali possono essere i criteri del DSM V, il questionario SOGS, compreso il SOGSRA specifico per gli adolescenti, e i criteri ICD10.
4. Nella quarta area di valutazione andranno indagate le distorsioni cognitive e le credenze irrazionali presenti per poter avere elementi per la successiva terapia cognitivo-comportamentale. E’ importante rilevare anche il grado di rigidità/flessibilità del paziente nel modificare tali convinzioni e quindi la reale possibilità di agire con un modellamento cognitivo su questi aspetti. A tal fine, è possibile utilizzare delle check list o dei questionari standard, quali il GAPS.
5. La quinta area di valutazione si dovrà dedicare all’individuazione di un eventuale uso contemporaneo di sostanze stupefacenti, alcol e farmaci che sono in grado di incentivare comportamenti di gioco d’azzardo.
6. La sesta area di valutazione viene eseguita per quantificare e mettere a fuoco le conseguenze negative attuali per il gioco d’azzardo patologico sia da un punto di vista economico, ma anche dal punto di vista delle relazioni familiari, lavorative, sociali in generale, nonché le eventuali conseguenze legali che potrebbero essersi attivate. In quest’area di valutazione è importante mettere a fuoco lo stato di compromissione socio-familiare anche per considerare la possibilità di valutare queste risorse nella fase di cura e riabilitazione.
7. La settima valutazione dovrà essere centrata sui fattori e le condizioni scatenanti gli episodi di craving. Questa valutazione risulta importante soprattutto per rendere consapevole il paziente di tali fattori e di come sia possibile, una volta conosciuti, messi a fuoco e compresi nel loro potenziale patogenetico, come possono essere previsti, evitati e gestiti.
8. L’ottava area di valutazione dovrà indagare la comorbilità psichiatrica, valutando in particolare l’eventuale presenza di disturbi d’ansia, depressione, disturbo bipolare, deficit dell’attenzione/iperattività, disturbi alimentari, schizofrenia, ecc. Importante è anche rilevare ideazioni o segni di rischio suicidario che in questi pazienti non è trascurabile.
9. La nona area da indagare è quella delle life e delle social skills che spesso, in questi pazienti, risultano compromesse. E’ utile comprendere e quantificare questo grado di compromissione nonché i meccanismi di coping, di problem analysis e di problem solving che il soggetto utilizza, proprio allo scopo di avere elementi che facciano comprendere meglio quale sia la strategia più adatta da utilizzare per il paziente.
10. Il processo diagnostico si potrebbe concludere (decima area) con la valutazione delle risorse e dei supporti esistenti utilizzabili per la cura e la riabilitazione, con una stima del grado di competenze, disponibilità e capacità reali e, per quanto riguarda la famiglia, il medico di medicina generale, un eventuale consigliere spirituale e altre figure di supporto presenti nel contesto sociale. In questa fase, è importante focalizzare anche l’eventuale stadio del cambiamento in cui il paziente si trova e quale sia la possibile prognosi in relazione a tutti i fattori che sono stati precedentemente valutati.
Cura e trattamento
Lo scopo delle terapie cognitivo-comportamentali deve essere quello di identificare e tentare di cambiare le distorsioni cognitive del giocatore d’azzardo patologico agendo su due fronti: quello cognitivo e quello comportamentale.
Nelle tecniche di terapia cognitiva più in uso, gli interventi principali sono fondamentalmente quattro:
1. Interventi di tipo educativo
2. Aumento della consapevolezza sugli errori cognitivi
3. Sviluppo di dubbio sulla validità di pensieri irrazionali e credenze
4. Ristrutturazione cognitiva
L’approccio cognitivo-comportamentale agisce sul controllo degli stimoli che vengono associati al gioco d’azzardo e si pone come obiettivo principale quello di rinforzare la capacità di coping per la prevenzione delle recidive. Questo approccio parte dall’assunto che gli stimoli scatenanti, siano essi interni o esterni, portano ad un’attivazione del sistema nervoso autonomo con una successiva attivazione dei pensieri di gioco sulla base dei quali si attiva un bisogno impellente di giocare, cioè una situazione di craving, che porta al comportamento di gioco patologico con recidive frequenti. Contemporaneamente, il deficit del controllo dell’impulsività connotato da una scarsa attività di coping e controllo prefrontale, da scarse capacità di problem solving, da incapacità di rimandare la gratificazione e una scarsa flessibilità nel rielaborare le proprie convinzioni, creano quindi una situazione patologica su cui gli approcci cognitivo comportamentali possono intervenire.
